Qué es y cómo hacer un reclamo ante el ACC


El Accident Compensation Corporation, más conocido como ACC (Māori: Te Kaporeihana Awhina Hunga Whara) es una entidad de la Corona de Nueva Zelanda responsable de administrar el Acta de Compensación por Accidentes del 2001.El Acta prevee una compensación financiera y apoyo a los ciudadanos, residentes y visitantes temporales que han sufrido lesiones personales.

El ACC ofrece una amplia, cobertura de lesiones personales por accidente para todos los residentes y visitantes de Nueva Zelanda. Esto significa que puedes solicitar su ayuda, sin importar cómo te lesionaste, o quién tuvo la culpa. La ayuda puede incluir una amplia gama de servicios, desde el pago del tratamiento, ayuda en la casa mientras te recuperas o ayuda con el pago de la renta si no puedes trabajar debido a tu lesión.
Lo que hace esta organización se establece por decisión del Gobierno. El rol del ACC es:
– evitar lesiones
– asegurarse de que las personas pueden recibir tratamiento por lesiones
– ayudar a la gente a volver a la vida cotidiana lo antes posible.

Toda persona empleada en Nueva Zelanda paga un impuesto que ayuda a cubrir los costos de estos accidentes fuera del trabajo. Tods en el país pagan el mismo monto por este impuesto (sin importar la industria en la que trabaje).
Si no trabajas (si estás jubilado, o en el caso de un menor, un estudiante o un visitante), el gobierno cubre los costos.
El ACC cubre a toda persona en Nueva Zelanda que se accidente en la vía pública. Te cubre ya seas el conductor, el pasajero, un peatón o un ciclista, sin importar quién ocasionó el accidente o qué tipo de vehículos estuvieron involucrados.
Estos costos son cubiertos por un impuesto que se cobra sobre la gasolina y por el patentamiento de los vehículos.

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Aquí están algunas de las cosas que el ACC hace para llevar a cabo su función:

– recibir los reclamos de los clientes lesionados y decirles si los pueden ayudar
– supervisar y coordinar la ayuda para con sus clientes, para asegurarse de que reciben la ayuda que     necesitan
– pagar una compensación semanal  (una forma regular de ingresos, calculado en un porcentaje de las ganancias habituales del cliente)
– ayudar a pagar por una amplia gama de tratamientos y gastos médicos, las visitas al doctor (GP: general practitioner) y honorarios de especialistas, rayos X, costos de las prescripciones y servicios de emergencia de los hospitales
– cobrar impuestos para ayudar a pagar por los servicios que se prestan
– trabajar con las empresas y en la comunidad, para ayudarles a ser más seguras y convertirse en lugares libres de lesiones.

Cobertura para todos los neozelandeses y visitantes

Todos los neozelandeses y los visitantes en Nueva Zelanda que se lesionan pueden solicitar la ayuda del ACC, sin importar que:
– está trabajando, o sea un jubilado, un niño, un estudiante o recibiendo beneficios
– tú u otra persona causó el accidente que dio lugar a la lesión
– la lesión ocurrió en el trabajo, practicando un deporte o actividad recreativa, en casa o en la carretera.
También puede ayudarte si eres un neozelandés regresando del extranjero con una lesión, siempre y cuando seas es un residente permanente, y no has estado ausente durante más de seis meses.
Debido a la amplia variedad de ayuda disponible en el ACC,  después de una lesión, no se puede entablar una demanda por lesiones personales en Nueva Zelanda, a excepción de daños punitivos. Esto se aplica a los turistas extranjeros también.
Todos en Nueva Zelanda tienen cobertura por la ACC para accidentes en el trabajo. Para ayudar a cubrir los costos de estos accidentes, tanto empleadores como trabajadores independientes pagan un impuesto basado en la nómina salarial y en el riesgo asociado con el tipo de industria de su actividad.
Para obtener más información acerca de quién y qué está cubierto haz un click en este enlace.

El detalle de las lesiones y las condiciones que cubre se establecen en la legislación del ACC, la Accident Compesation (AC) Act 2001.

Cómo hacer un reclamo ante el ACC

A continuación verás los primeros pasos a seguir para obtener ayuda cuando te lesionas en un accidente, qué esperar cuando haces un reclamo y cómo se decide la cobertura.
ACC cuenta también con intérpretes en 39 idiomas diferentes. Para obtener información y ayuda en tu idioma llama al 0800 101 996.

Lesión en Nueva Zelanda
Si te lesionas en Nueva Zelanda, incluso si estás de visita desde el extranjero, el ACC puede ayudarte con el tratamiento y apoyo.
Si tú o alguien que cuidas se lesionó, consigue tratamiento médico lo antes posible. No esperes hasta que se sienta mejor, ya que a menudo puede empeorar la lesión y alargar el tiempo de recuperación.
El Acta de Compensación por Accidentes (AC) del 2001 enumera los profesionales de la salud cuyo tratamiento es cubierto por el ACC. Mira la lista de proveedores de tratamiento aprobados.
Tu profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, dentista, enfermera, etc) te ayudará a llenar un formulario de reclamo para el ACC y a enviarlo.
Por lo general, tendrás que pagar al menos una parte del costo de esta primera visita a un profesional de la salud, ya que pueden reclamar el respaldo si tu reclamo es aceptado. Si se te pide que pagues la cantidad completa, guarda el recibo, ya que puedes reclamar la devolución de parte de tu dinero si ACC acepta tu reclamo.
Si necesitas tomar tiempo libre del trabajo a causa de tu lesión, habla con tu médico o enfermera practicante. Se completará un certificado médico para tí, si confirman que es necesario que te tomes tiempo libre fuera del trabajo.
Cuando ACC recibe tu formulario de solicitud, el ACC se pondrá en contacto por teléfono o por carta para hacerte saber si tu reclamo es aceptado.

¿Qué pasa si me llevan al hospital?
Cuando eres admitido a un hospital, un formulario de reclamo se enviará al ACC en tu nombre.
Cuando el ACC recibe tu formulario de solicitud, el ACC se pondrá en contacto por teléfono o por carta para hacerte saber si tu reclamo es aceptado.
Si fuiste llevado al hospital por un servicio de emergencia dentro de las 24 horas de haber sido herido, el ACC se hará cargo de los gastos de transporte en la mayoría de los casos. Mira este enlace sobre  ambulancia y servicios de emergencia para más información.

Lesiones graves
Si has sufrido una lesión grave que se traduce en una significativa discapacidad permanente o pérdida de funciones, se puede asignar a un coordinador de apoyo del Servicio Nacional de Lesiones Graves.

¿Qué información sobre mí necesita el ACC ?
Para ayudarle a decidir si la lesión está cubierta, la siguiente información debe ser suministrada en el formulario de reclamo del ACC:
– tu nombre y apellido
– dirección de su domicilio
– fecha de nacimiento
– fecha del accidente
– descripción de accidente
– si un vehículo estaba involucrado
– si el accidente ocurrió en el trabajo
– tu situación laboral en el momento del accidente, es decir, asalariado, empleado, trabajador   independiente o de otro tipo (como empleado accionista, empleado o vendedor a comisión solamente)
– tu empleador, el nombre y dirección (si el reclamo se debe a un accidente de trabajo)
– tu firma (o la de su tutor legal o representante) y fecha de la firma
– diagnóstico de tu lesión (el profesional de la salud se incluirá en esta información)
– lo que afecta la lesión a tu capacidad de trabajo (en tu caso, tu profesional de la salud completará este)
– la firma de tu profesional de la salud y la fecha de la firma.
Si es necesario proporcionar información adicional, el ACC te enviará el formulario o una carta con una solicitud de la información que falta.

Recuerda que tienes un papel importante en el proceso de la toma de decisiones, proporcionando al ACC con la mayor cantidad de información posible acerca de tu situación, y asistiendo a las reuniones y evaluaciones cuando se te pidió para poder adoptar una decisión adecuada sobre la cobertura y asistencia. Puedes nombrar a alguien para que te represente en las reuniones o en las comunicaciones con ACC.

Consentimiento
Después de que ACC ha tomado una decisión inicial para cubrir tu reclamo, es posible que necesite obtener más información sobre tí de otras fuentes, como los detalles médicos de los proveedores del  tratamiento. No se puede recopilar esta información sin tu consentimiento (pero la falta de información puede tener un impacto negativo en la capacidad para tomar una decisión sobre tu derecho a asistencia de otro tipo).
Para obtener tu consentimiento, el ACC te enviará un formulario para llenar, firmar.

¿Cómo decide el ACC si estoy cubierto?
Cuando tu reclamo es recibido por el ACC, el mismo se registra y se asigna un número de reclamo único. La mayoría de los reclamos se evalúan en el centro de registro y es aceptado o rechazado sobre la base de las circunstancias individuales y los criterios que figuran en el enlace:  ¿Estoy cubierto?

Como referencia, el ACC considera cuestiones tales como:
¿Ha habido un accidente, tal como se define por el Acta de Accidentes de Trabajo?
¿Fue una lesión personal?
¿Hay una fuerza externa o resistencia?
¿Es un código de lesión / diagnóstico aceptable ?
¿La lesión ocurrió en Nueva Zelanda, tal como se define en el Acta de Accidentes de Trabajo?
¿Fué presentado el reclamo dentro de los 12 meses siguientes a la fecha de la lesión?
¿Se trata de un reclamo relacionado con un proceso gradual en el trabajo?
ACC se comunicará contigo por teléfono o por carta para hacerte saber la decisión sobre tu reclamo. Si la cobertura es aceptada, te aconsejará qué tipo de asistencia tienes derecho, por ejemplo, un número de visitas subvencionadas a un fisioterapeuta para el tratamiento de un esguince. También te puede aconsejar a contactar los servicios de contacto del  ACC  o coordinador de tu caso para discutir qué tipo de ayuda está disponible.
Generalmente se te asigna una persona del servicio de contacto del ACC si tu lesión requiere tratamiento y/o evaluación durante un período de tiempo, o si un contacto significativo con el ACC tiene la obligación de ayudarte a acceder a la asistencia adecuada.
Si tu solicitud es rechazada, te dirán por qué. Tal vez sea porque la lesión es:
– una enfermedad no relacionada con el trabajo o la infección (incluidas las condiciones con las que puedas haber nacido), o
– no está relacionada con un proceso gradual relacionado con el trabajo o
– debido al proceso de envejecimiento.
En algunos casos se rechaza la cobertura si no respondes al ACC con más información cuando se te solicita. Si no estás de acuerdo con la decisión del ACC, puedes pedir una revisión. Para obtener mayor información mira el siguiente enlace ¿Qué pasa si tengo problemas con un reclamo?

¿Cuánto tiempo puede tomar ACC para decidir?
La mayoría de los reclamos se evalúan en el centro de inscripción dentro de los 21 días siguientes a su presentación.
A veces una decisión sobre un reclamo no se puede hacer dentro de los 21 días porque se necesita información adicional. Si ese es tu caso, el ACC extenderá el plazo para tomar una decisión, hasta un máximo de cuatro meses a partir de la fecha de presentación del reclamo. Se te informará acerca de la prórroga, tan pronto como sea posible.
Algunos reclamos requieren más investigación o evaluación de una unidad especializada dentro del ACC, tales como daño mental como resultado de abuso sexual, lesiones físicas sufridas en el curso de un tratamiento médico, muerte causada por un accidente, o si su lesión está relacionada con un proceso gradual en el trabajo.

¿Qué pasa después?
Busca el  tratamiento requerido.
Si necesitas un tratamiento adicional, como un tratamiento de consejería, intervención quirúrgica o médica, habla con tu profesional de la salud en primer lugar. Van a trabajar en el tratamiento que necesitas y si es necesario, se contactarán con el ACC  para ayudar a cubrir los gastos. Mira el siguiente enlace sobre costos de tratamientos para más información.

Busca la ayuda que se requiera
Para todos los otros tipos de ayuda, habla con el ACC sobre tus necesidades. Te puede dar más información sobre los servicios que te puede brindar incluyendo cómo solicitarlos. Por ejemplo:
– Si necesitas ayuda adicional mientras te recuperas de tu lesión (equipos como andadores y sillas de ruedas, cambios en tu hogar como rampas de construcción, costos de prescripciones, plan de rehabilitación para ayudarte a ser lo más independiente posible o si no puedes trabajar mientras te recuperas de tu lesión) el ACC te podría ayudar.
– Si no puedes trabajar mientras te recuperas de tu lesión (compensación por pérdida de salario o sueldo)
el ACC  te podría ayudar.
– Si tienes una discapacidad a largo plazo el ACC podría ayudarte con un pago global o mediante una asignación.
Nota:
Como no hay dos lesiones iguales, el tipo de asistencia que el ACC es capaz de ofrecer varía dependiendo de las circunstancias individuales. Es importante que hables con este ente para confirmar si eres elegible para servicios particulares.
Contacta y consulta a la oficina de Reclamos del ACC para obtener información o busca más información en el siguiente enlace:  ¿Qué apoyo puedo obtener?

¿Qué pasa si tengo una lesión relacionada con el trabajo?
Empleados
Es posible que desees utilizar un proveedor recomendado por tu empleador y que esté familiarizado con las actividades de la empresa donde trabajas. El proveedor de salud te ayudará a completar un formulario de reclamo ACC45 y lo remitirá al ACC.
El ACC se contactará contigo y con tu empleador si tu lesión se clasifica como relacionada con el trabajo o no. Por accidentes de trabajo elegibles para la compensación por pérdida de ingresos, la primera semana de salario será pagada por tu empleador. La segunda semana y las posteriores serán responsabilidad del ACC.
Si el empleador es un empleador acreditado y tu reclamo es aceptado como una lesión relacionada con el trabajo, tu empleador o su administrador de reclamos proporcionará la misma ayuda que el ACC proporcionaría si estuviera gestionando tu reclamo.

Trabajador por cuenta propia
Todos los trabajadores autónomos están obligados a tener cobertura con el ACC. Puedes presentar un reclamo por algunas condiciones relacionadas con el trabajo, sin embargo, si necesitas pasar un tiempo sin  trabajar, no puedes recibir la compensación semanal de la primera semana. Después de esto, si eres elegible, tus pagos de compensación semanal se iniciarán tan pronto como el ACC reciba toda la información necesaria.
Si tienes cobertura ACC CoverPlus Extra, tu compensación semanal se calculará como parte del proceso de solicitud. De lo contrario, el ACC CoverPlus prevee una compensación semanal basada en el 80% de las ganancias de tu último año.

El trabajo voluntario
Si te has lesionado mientras haces trabajo voluntario, el mismo se clasifica como accidente no laboral y su reclamo será considerado como tal.
Si estás en un empleo remunerado y tienes que tomarte más de una semana sin trabajar debido a un accidente que ocurrió haciendo trabajo voluntario, puedes ser elegible para la compensación semanal. Al igual que con otras lesiones no laborales, la primera semana no se paga ya sea por tu empleador o el ACC.
Si no tienes un empleo remunerado, no tienes derecho a una compensación semanal porque no has «perdido» ningún ingreso semanal.

Contacta a la oficina de Reclamos del ACC para obtener mayor información o mira el siguiente enlace: ¿Qué apoyo puedo obtener?

Lesión en viaje al exterior
Si te lesionas en el extranjero durante tus vacaciones o trabajo, el ACC puede ayudarte cuando regreses a Nueva Zelanda.

Lesiones de los empleados
ACC puede apoyar al empleador cuando un empleado se lesiona, ya sea que la lesión esté relacionada con el trabajo o no. El ACC puede ayudar al empleador y su empleado lesionado, y crear programas de reincorporación al empleo que sean apropiados para el tamaño de la empresa.

Lesión causante de muerte
Si alguien cercano a ti muere como resultado de una lesión, el ACC podría ayudar.

Para algunas lesiones, el ACC podrá someter tu reclamo a una unidad especializada y pedirá mayor información, más detallada, a tí o a tu médico para ayudar a decidir qué tipo de ayuda específica necesitas. Estas lesiones incluyen:

Lesión por atención médica
Si sufres una lesión como resultado de un tratamiento médico, se le llama un «lesión por tratamiento» y detalles específicos de su tratamiento serán requeridos.

Lesión dental
Puedes ser elegible para una amplia gama de tratamientos dentales si sufres una lesión dental en un accidente, práctica de deporte o como resultado del tratamiento.

Pérdida de audición
Puedes tener lesiones o pérdida de la audición como resultado de un accidente o por trabajar en un determinado lugar. Si tu lesión se relaciona con el trabajo, el ACC necesitará más información de tu parte y de tu empleador.

Lesiones por abuso o agresión sexual 
ACC cubre los efectos mentales del abuso o agresión sexual y requiere de una evaluación inicial hecha por un profesional de la salud debidamente calificado.

Enfermedad Gradual / infección causada por el trabajo
Si tu lesión es el resultado de una actividad relacionada con el trabajo o el medio ambiente, tú y tu empleador pueden estar obligados a proporcionar más información.

Legislación relacionada
Acta de Compensaciones por Accidentes (AC) de 2001.
• Sección 20: Cubertura por lesiones personales sufridas en Nueva Zelanda.
• Sección 25: Accidentes.

Para saber cómo funciona el sistema de salud en Nueva Zelanda, haz un click en este ENLACE.

Fuente: http://www.acc.co.nz/index.htm

Traducido por 24/7 TranslatioNZ




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